慶 應 義 塾 御 中                    
                                           　　　　　　　  №      －   　    
　　寄 附 金 申 込 書

　　金                       円 也

	
                     資金コード（13-         ）に入金願います
     　　　１．直接持参      ２．郵  送
３．銀行振込  払込銀行： 三井住友銀行 新宿通支店
        　                          普通預金 2524567 慶應義塾大学信濃町キャンパス
お振込み予定日（平成　　年 　月　 日）

   　　
                                    お申込日  平成      年     月      日

　  　〒               ―                 

住 所                                                               

法人・団体等名                                                 印    

                                ＊ 三田評論への芳名・寄附金額の掲載の可否
                                     １．掲載する       ２．掲載しない    
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