慶 應 義 塾 御 中
                                             　　　　　　№     －    　　

　　寄 附 金 申 込 書

　　金                       円 也

	
                               資金コード（13-         ）
  　 　  １．直接持参     ２．郵 送

３．銀行振込  払込銀行： 三井住友銀行 新宿通支店
                               　　   普通預金 2524567 慶應義塾大学信濃町キャンパス
お振込み予定日（平成　　年　 月 　日）

    

                    　　　　　　　　お申込日  平成      年     月      日

　　  〒               ―                 

住 所                                                                   

                                         ℡ （      ）―       ―       

ふりがな
氏 名                                      印     

                                ＊ 三田評論への芳名・寄附金額の掲載の可否
                                     １．掲載する       ２．掲載しない